السجل الطبي هو مستند شامل يحتوي على التاريخ الصحي للمريض ، بما في ذلك معلومات مثل الحالات الطبية والعلاجات والأدوية والحساسية والتطعيمات ونتائج الاختبارات. يمكن استخدامه من قبل مقدمي الرعاية الصحية لاتخاذ قرارات مستنيرة بشأن رعاية المريض. يمكن الاحتفاظ بالسجلات الطبية في شكل ورقي أو في السجلات الصحية الإلكترونية ، وهي نسخ رقمية يمكن مشاركتها بسهولة بين مرافق الرعاية الصحية المختلفة للرعاية المنسقة.
تشمل المكونات المهمة الموجودة عادة في السجل الطبي ما يلي:
معلومات المريض: التفاصيل الديموغرافية الأساسية مثل الاسم وتاريخ الميلاد ومعلومات الاتصال.
التاريخ الطبي: الأمراض السابقة والعمليات الجراحية والاستشفاء والتاريخ الطبي للعائلة.
قائمة الأدوية: الأدوية الحالية والسابقة ، بما في ذلك الجرعات والمدة.
معلومات الحساسية: الحساسية المعروفة للأدوية أو الطعام أو المواد الأخرى.
الملاحظات السريرية: الملاحظات والملاحظات العلاج من مقدمي الرعاية الصحية.
نتائج المختبر / الاختبار: نتائج اختبارات الدم والتصوير وإجراءات التشخيص الأخرى.
سجلات التحصين: تفاصيل التطعيمات التي تلقاها المريض.
خطط العلاج: الخطط الموصى بها للرعاية المستمرة وإدارة الظروف الصحية.
